Prezado candidato: Preencha e imprima a ficha abaixo. Entregue-a junto com a documentação solicitada nos locais indicados no edital. Se preferir, retire a ficha na sala da direção da Faculdade de Geografia ou com o Prof. Daniel Vallerius.
Universidade Federal do Pará
Campus Universitário de Altamira
Faculdade de
Geografia
PROJETO INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA
FORMULÁRIO DE
INSCRIÇÃO –BOLSISTA DE GRADUAÇÃO
PIBID/GEOGRAFIA
UFPA/CAMPUS ALTAMIRA
Nome completo:__________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
No:_______
Bairro: _________________
CEP:_____________ Cidade:________________
Nº de Registro Acadêmico:____________
Nome do Curso:___________________Ano
de ingresso:_______Previsão de Conclusão:_______
E-mail:____________________________________________
Telefone Residencial________________________
Celular:____________________________
CPF:______________________________________
RG:________________________________
Nacionalidade:____________________Data
de Nascimento:________________ Sexo:__________
Nome do Banco*: ___________________________Nº
da Agência (com DV)*:____________
Nºde Conta Corrente*:_______________
Recebe alguma bolsa:( )
Não ( ) Sim. Qual:____________________________________
Observação:
* Conta Corrente (não pode ser conta
de investimento ou de poupança. Caso seja conta conjunta, o bolsista deve ser o
titular)
DECLARAÇÃO
Declaro pelo presente instrumento que
possuo no mínimo 30 horas mensais para dedicar ao PIBID/Geografia – Campus
Altamira. Declaro, ainda, ciência das regulamentações e exigências do presente
edital.
Altamira, ____ de _____________________ de 2013.
___________________________________________
Assinatura
do Candidato
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